Prof. Dott. Roberto Federici

Dott. Roberto Federici

A cura del Dott. Roberto Federici – Specialista in Chirurgia Dirigente medico UOC chirurgia Osp. “G.B. Grassi” Roma

Un po’ di Storia. La presenza di un’ernia ha costituito, sin dai tempi più antichi, un importante problema. La prima accurata descrizione di un intervento su di un’ernia  la si deve a Celso (25 a.C.-50 d.C). Da allora molti tentativi di riparazione sono stati intentati, ma, nonostante l’impegno e l’indubbia invettiva di tanti chirurgi, si deve giungere al 1887, anno nel quale una vera gloria Italiana, il Prof. Edoardo Bassini, clinico chirurgo dell’Università di Padova, ideò una tecnica originale da allora  universalmente adottata. Fra le patologie più frequenti (solo in Italia si considerano almeno 100.000 interventi di ernioplastica ogni anno)  l’ernia consiste nell’impegno di un’ansa intestinale all’interno di un canale muscolare, il canale inguinale, che, posto nello spessore dei muscoli della parete addominale, consente il passaggio del funicolo spermatico nell’uomo e del legamento rotondo nella donna.

L’Ernia: Chi colpisce. E’ ovvio che entrambi i sessi possono sviluppare un’ernia, con una prevalenza del sesso maschile, è vero, ma al giorno d’oggi sempre più frequenti sono gli interventi eseguiti sul gentil sesso. Il ruolo sociale, sempre più dinamico, e la maggiore attività fisica della donna degli anni 2000 è certamente la causa “scatenante” che implica per loro  l’aumento percentuale di questa patologia. Il paziente che presenta un’ernia deve sempre essere consigliato ad affrontare un intervento chirurgico, che, al giorno d’oggi, come si vedrà, risulta esser facile e soprattutto risolvente. Per sua patogenesi l’ernia, nel tempo, non può far altro che aumentare le sue dimensioni (e i fastidi) ed inoltre, in ogni momento, corre il rischio di una grave complicanza :  “lo strozzamento”, complicanza grave questa che obbliga, con estrema urgenza, ad un intervento chirurgico non scevro da rischi. Come detto la tecnica ideata dal Prof. Bassini  è stata universalmente accettata e praticata pur presentando degli svantaggi e, spesso, degli inconvenienti. Gli svantaggi erano da addebitare nel forzato allettamento nell’immediato periodo postoperatorio (dai 6 ai 10-12 gg), nella lenta e progressiva ripresa della normale vita lavorativa e di relazione, nello stop ad una eventuale attività sportiva, che poteva esser ripresa non prima di 5-6 mesi dall’intervento, sino all’impossibilità a poter operare un’ernia bilaterale nella medesima seduta operatoria.

Il rischio recidiva. Fra gli inconvenienti, il più importante, riportato nelle casistiche di tutti gli operatori, era rappresentato dalla “recidiva”  , che obbligava il paziente a sottoporsi di nuovo ad intervento chirurgico. Per comprenderli, non si può che ricordare,seppur su grandi linee, la tecnica ideata dal clinico di Padova, che, dopo aver isolato l’ernia dagli elementi del funicolo spermatico e/o dal legamento rotondo, e dopo averla riposizionata in addome, restringeva con dei punti di sutura il foro inguinale. Così operando è evidente come il paziente dovesse osservare un periodo di riposo, dovendo attendere una cicatrizzazione ottimale della regione operata, così come è evidente che la trazione e la tensione provocata dalla sutura su strutture muscolo-fasciali importanti, da un lato rendeva nulla la possibilità di operare bilateralmente  in un unico atto operatorio, dall’altro esponeva il paziente alla complicanza della recidiva (13-15% delle casistiche di autori americani).

La Bioigegneria e i biomateriali. Negli anni 70’, sospinti dagli alti contributi socio-economici che gli svantaggi e gli inconvenienti della tecnica del Bassini comportava, Autori d’oltre oceano idearono delle modifiche alla tecnica, nel tentativo di ridurre le alte percentuali di recidiva oltre che di rendere l’intervento di ernioplastica meno impegnativo. Furono quindi ideate nuove metodiche (Mc Vay , Shouldice etc) che poco però riducevano gli svantaggi della tecnica Italiana. La vera innovazione è da iscriversi alla bioingegneria ed alla introduzione nella pratica chirurgica dei cosidetti “biomateriali”, sostanze sintetiche, queste, impiegabili per la sostituzione di un tessuto. I biomateriali o “protesi” o “retina” –termini questi di maggior uso comune- sono ben tollerati dall’organismo (non inducono alcun tipo di rigetto) e soprattutto garantiscono l’immediata solidità e sicurezza della plastica erniaria. L’utilizzo delle protesi, consente di riparare il difetto muscolare, che ha dato luogo al formarsi dell’ernia, non più tramite dei punti di sutura, che inevitabilmente creano una “tensione”, ma semplicemente posizionando la protesi a colmare il difetto stesso rendendo possibile, quindi, operare bilateralmente in un unico atto operatorio. Nei fatti il corpo estraneo, rappresentato dalla protesi, attira su di sé gli elementi della cicatrizzazione organica e di conseguenza sostituisce il tessuto e rinforza immediatamente e definitivamente il difetto erniario.

 L’Intervento. Sulla base dei concetti sopraesposti, sin dal 1981 mi sono dedicato ed in modo elettivo a questo tipo di chirurgia. L’oramai trentennale esperienza mi ha consentito di ben codificare un intervento chirurgico ed un atteggiamento da considerare ideale. L’intervento è praticabile in regime ambulatoriale (il paziente può essere dimesso dopo 2 ore), è eseguito in anestesia locale che, se ben eseguita, elimina completamente il dolore e che, soprattutto, consente di sottoporre ad intervento anche quei pazienti che a causa dell’età o perché afflitti da altre patologie, mal  si adatterebbero ad effettuare un’anestesia generale.  Per il paziente emozionabile od impaurito dispongo l’esecuzione di una sedazione in grado di distoglierlo dall’ambiente operatorio.

Il Post-Operatorio. Sin dalla dimissione il paziente può e deve attendere ad una vita di relazione e lavorativa normale. Lieve è il dolore, avvertito come una sensazione di contrazione muscolare alla ripresa del movimento e superabile con la deambulazione, con l’assunzione di alcune compresse fans e soprattutto con l’esecuzione di un bagno caldo tendente a decongestionare muscoli contratti dall’atto operatorio.  Anche l’aspetto estetico, da sempre, è preso in grande considerazione. L’incisione cutanea è di piccole dimensioni, rispettosa delle pieghe cutanee e praticata poco al di sotto della proiezione del legamento inguinale. Per il suo accostamento, al termine dell’intervento, non pratico la classica sutura, ma utilizzo dei particolari cerotti in polipropilene atossici ed anallergici i quali garantiscono un potere tensivo superiore ai classici punti di sutura oltre a garantire una traspirazione ideale utile alla cicatrizzazione cutanea ed a consentire quella impermeabilità necessaria per effettuare quel bagno in acqua calda, prima descritto, così importante per un miglior benessere postoperatorio. I vantaggi socio-economici della non degenza e della ripresa dell’attività lavorativa sin dal giorno successivo all’intervento sono evidenti. A questo si deve aggiungere la considerazione della scomparsa quasi totale della recidiva, un bel problema che da sempre ha assillato con percentuali anche molto elevate la chirurgia dell’ernia.

Oggi, quindi, l’ ottimale impiego della “ retina “ garantisce un rinforzo solido, permanente e senza tensione del difetto erniario, un antico problema di facile risoluzione……!

 

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